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FORMULARIO PARA PACIENTES

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Paciente

DATOS DEL PACIENTE

Nombre(s) y apellido(s)(Obligatorio)

INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAMENTO QUE HA PODIDO CAUSAR LA REACCIÓN

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¿HA TOMADO OTROS MEDICAMENTOS EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES?

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SÍNTOMAS DE LA REACCIÓN ADVERSA

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¿CUAL ES EL ESTADO DE LA PERSONA AFECTADA?

¿QUÉ HA PASADO CON EL MEDICAMENTO?

DATOS DE LA REACCIÓN, CREE QUE LO QUE COMUNICA

DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombre(Obligatorio)
Dirección(Obligatorio)
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