FORMULARIO PARA PROFESIONALES EN LA SALUD

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Profesional

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Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región País

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DATOS DEL PACIENTE

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Historia clínica(Obligatorio)

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MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS DE LA REACCIÓN ADVERSA

Nombre comercial o genérico(Obligatorio)

Dosis(Obligatorio)

Frecuencia(Obligatorio)

Vía de administración(Obligatorio)

Lote

Motivo de prescripción(Obligatorio)

Fecha de inicio(Obligatorio)

Fecha final(Obligatorio)

DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA

Descripción(Obligatorio)

Fecha de inicio(Obligatorio)

Fecha final(Obligatorio)

MANEJO DEL EVENTO ADVERSO

La reacción desapareció luego de la suspensión del medicamento(Obligatorio)

La reacción apareció luego de la re-administración del medicamento(Obligatorio)

MEDICAMENTOS CONCOMITANTES

Nombre comercial o genérico(Obligatorio)

Dosis(Obligatorio)

Frecuencia(Obligatorio)

Vía de administración(Obligatorio)

Lote

Motivo de prescripción(Obligatorio)

Fecha de inicio(Obligatorio)

Fecha final(Obligatorio)

RESULTADO DE LA REACCIÓN ADVERSA

Opciones

DATOS DE LAS REACCIONES, CREE QUE LO QUE COMUNICA

Opciones(Obligatorio)

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del establecimiento(Obligatorio)

Dirección(Obligatorio)

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región País